Page 42

19434PA

“QUESTIONS TO ASK” WORKSHEET �������������������������������� ________________________________________________ ������������ ____________________ Address: _________________________________________________________________________________ Administrator: ____________________________________________________________________________ ������������ ____________________________________ ������������������������������������ _____________________________ ���������������������� ______________________________________________________________________________ ���������������������������� ___________________________________________________________________________ ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ �������������������������������� ________________________________________________ ������������ ____________________ Address: _________________________________________________________________________________ Administrator: ____________________________________________________________________________ ������������ ____________________________________ ������������������������������������ _____________________________ ���������������������� ______________________________________________________________________________ ���������������������������� ___________________________________________________________________________ ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ �������������������������������� ________________________________________________ ������������ ____________________ Address: _________________________________________________________________________________ Administrator: ____________________________________________________________________________ ������������ ____________________________________ ������������������������������������ _____________________________ ���������������������� ______________________________________________________________________________ ���������������������������� ___________________________________________________________________________ ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 1 2 3 The following is a questionnaire for home care services. Use this checklist when interviewing prospective home care agencies. The services and products needed to be able to allow someone to live in their home can be numerous and diverse. This worksheet will help you evaluate whether or not the agencies you are considering can meet your care needs. Not all questions will be relevant to your particular situation based on the type of home care needed. Fill in the information below for each agency/provider. On the following pages, circle Y or N for each question. This worksheet will give you a direct comparision for each agency/provider. 42 www.PolkElderCare.com


19434PA
To see the actual publication please follow the link above