Page 34

19434PA

“QUESTIONS TO ASK” WORKSHEET The following is a questionnaire of healthcare services in nursing homes. Making the right choice is easier when you thoroughly evaluate each facility using these criteria. Most of all, if you are seeking a nursing home for someone who cannot visit the facility personally, it is important to respect their needs and wishes by including them in the process as much as possible. The result will be their greater satisfaction. Fill in the information below for each facility you visit. On the following pages, circle Y or N for each question. This worksheet will give you a direct comparision for up to three facilities. ������������������ ________________________________________________________ ���������������������� ______________ Address: _________________________________________________________________________________ Administrator: ______________________________ ������������������������������������ ____________________________ ������������ ____________________________________ ������������������������������������ _____________________________ ���������������������� ______________________________________________________________________________ ���������������������������� ___________________________________________________________________________ ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ ������������������ ________________________________________________________ ���������������������� ______________ Address: _________________________________________________________________________________ Administrator: ______________________________ ������������������������������������ ____________________________ ������������ ____________________________________ ������������������������������������ _____________________________ ���������������������� ______________________________________________________________________________ ���������������������������� ___________________________________________________________________________ ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ ������������������ ________________________________________________________ ���������������������� ______________ Address: _________________________________________________________________________________ Administrator: ______________________________ ������������������������������������ ____________________________ ������������ ____________________________________ ������������������������������������ _____________________________ ���������������������� ______________________________________________________________________________ ���������������������������� ___________________________________________________________________________ ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 1 2 3 34 www.PolkElderCare.com


19434PA
To see the actual publication please follow the link above