Page 24

19434PA

������������������ ������������������ ������������������ ������ ������ ���������� FEES, NEEDS, & CONTRACTS �� Entrance Fee: (if applicable) $ _____$ _____ $ _____ Deposit: (if applicable) $ _____$ _____ $ _____ Monthly Rate: private rm/apt. $ _____$ _____ $ _____ Monthly Rate: shared (pp) $ _____$ _____ $ _____ Does Monthly Rate Include: If No, the Extra Cost is: ���� ���� ���� ���� ���� �� 3 meals and snacks per day? $ _____$ _____ $ _____ ���� ���� ���� ���� ���� �� Weekly housekeeping? $ _____$ _____ $ _____ ���� ���� ���� ���� ���� �� Making bed daily? $ _____$ _____ $ _____ ���� ���� ���� ���� ���� �� Washing linens? (sheets & towels) $ _____$ _____ $ _____ ���� ���� ���� ���� ���� �� Personal laundry? $ _____$ _____ $ _____ ���� ���� ���� ���� ���� �� Parking space for my car? $ _____$ _____ $ _____ ���� ���� ���� ���� ���� �� Transportation to medical appts? $ _____$ _____ $ _____ ���� ���� ���� ���� ���� �� Transportation to shopping? $ _____$ _____ $ _____ ���� ���� ���� ���� ���� �� Telephone service? $ _____$ _____ $ _____ ���� ���� ���� ���� ���� �� Cable TV? $ _____$ _____ $ _____ ���� ���� ���� ���� ���� �� Help with medications? $ _____$ _____ $ _____ ���� ���� ���� ���� ���� �� Help with bathing? $ _____$ _____ $ _____ ���� ���� ���� ���� ���� �� Help with dressing/grooming? $ _____$ _____ $ _____ ���� ���� ���� ���� ���� �� Help with incontinence? $ _____$ _____ $ _____ ���� ���� ���� ���� ���� �� Help with eating? $ _____$ _____ $ _____ ���� ���� ���� ���� ���� �� Help for dementia? $ _____$ _____ $ _____ ���� ���� ���� ���� ���� �� Misc.: $ _____$ _____ $ _____ ���� ���� ���� ���� ���� �� Misc.: $ _____$ _____ $ _____ Total Monthly Cost of Extras: $ _____$ _____ $ _____ Total Monthly Cost: $ _____$ _____ $ _____


19434PA
To see the actual publication please follow the link above